長壽區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)指南
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單位名稱 |
單位地址 |
服務(wù)時(shí)間 |
咨詢電話 |
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區(qū)三院 |
長壽區(qū)尚城北路10號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40240527 |
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鳳城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)鳳城街道望江支路3號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40580232 |
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江南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)江南一路21號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40725053 |
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八顆街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)八顆街道正街4號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40794026 |
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渡舟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)渡舟街道站東路777號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40429628 |
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新市街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
長壽區(qū)新市街道何石井路23號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40390464 |
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云臺(tái)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)云臺(tái)鎮(zhèn)云臺(tái)路53號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40826410 |
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石堰鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)石堰鎮(zhèn)正街71號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40821054 |
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長壽湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)長壽湖鎮(zhèn)長獅路18號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40365533 |
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葛蘭鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)葛蘭鎮(zhèn)棗子街1號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40813039 |
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海棠鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)海棠鎮(zhèn)正街186號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40881071 |
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洪湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)洪湖鎮(zhèn)正街248號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40731009 |
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但渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
但渡鎮(zhèn)下洞街220號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40335120 |
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萬順鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)萬順鎮(zhèn)正街136號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40746096 |
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雙龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)雙龍鎮(zhèn)龍湖大道99號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40310187 |
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龍河鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)龍河鎮(zhèn)合興村2組 |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-81885198 |
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鄰封鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)鄰封鎮(zhèn)正街134號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40332288 |
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云集鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
長壽區(qū)云集鎮(zhèn)華福街31號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40366213 |
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菩提婦女兒童醫(yī)院 |
長壽區(qū)桃源西四路2號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40363659 |
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朱家壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/化工園區(qū)醫(yī)院 |
長壽區(qū)晏家街道中心路73號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-68977081 |
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關(guān)口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/長化醫(yī)院 |
長壽區(qū)梅村215號(hào) |
周一至周五工作時(shí)間 |
023-40262156 |
一、服務(wù)對象
轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者。
二、服務(wù)內(nèi)容
（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診
對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。
（二）第一次入戶隨訪
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：
（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。
（2）對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。
（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。
（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。
若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。
（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理
1. 督導(dǎo)服藥
（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。
（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。
2. 隨訪評(píng)估
對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。
（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。
3.分類干預(yù)
（1）對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。
（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。
（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。
（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。
（四）結(jié)案評(píng)估
當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。
三、服務(wù)流程
圖1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖
圖2 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖
圖3 肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖
四、服務(wù)要求
（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。
（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。
（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。
（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。
（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。
